STATUS
KLINIS
A. ANAMNESIS
1. Anamnesis
Umum :
Nama :
Tn. Thariq Faturrahman
Umur :
26 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat :
jl. Raya Tlogomas no 29b, malang
Agama :
Islam
Pekerjaan : atlet sepak bola
2. Anamnesis
Khusus
-
Keluhan utama : nyeri pada bagian pergelangan kaki kiri
-
Riwayat Penyakit :2 hari yang lalu saat bermain bola pasien melakukan gerakan inversi dan
plantar fleksi yang tiba-tiba saat kaki tidak menumpu sempurna, sehingga pasien
langsung terjatuh dan merasakan kesakitan pada pergelangan kakinya, dan
diberikan pertolongan pertama oleh tim kesehatan nya dengan ice dan diberikan
bandage, Sampai sekarang rasa nyeri masih dirasakan oleh
pasien. Dan setelah cidera pasien merasa nyeri
terutama pada bagian luar pergelangan kaki kiri dan nyeri saat bangun tidur
-
Riwayat
Penyakit Dahulu : -
-
Riwayat
Penyakit Penyerta : -
3.
Anamnesis
Sistem :
Musculoskletal : bengkak
pada bagian lateral sinistra
Cardiovascular : Tidak ada
permasalahan
Respirasi : Tidak
ada permasalahan
Neuromuscular : Tidak ada permasalahan
B. PEMERIKSAAN FISIK
1.
Vital Sign
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Denyut Nadi : 74 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Temperatur : 36o C
2.
nspeksi
-
Statis :
pasien datang dengan memakai bandage, tampak sedikit oedeme pada lateral kaki kiri
-
Dinamis :
pasien merasa nyeri saat berjalan dan pincang, gerakan sendi tidak full
ROM dan pasien tampak merasakan nyeri saat menggerakkan kaki
3.
Palpasi :
bengkak dan kemerahan di pergelangan kaki kiri terutama di bagian sisi samping
luar
4. PemeriksaanGerak
Dasar
-
Tes gerak aktif
Bidang Gerak
|
Full ROM
|
Nyeri
|
Bisa Dilakukan
|
Dorso-Plantar
fleksi
|
25◦-0◦-40◦
|
+
|
Bisa
|
Inversi-Eversi
|
25◦-0◦-30◦
|
+
|
terbatas
|
-
Tes gerak pasif
Bidang Gerak
|
Full ROM
|
Nyeri
|
Bisa Dilakukan
|
Dorso-Plantar
fleksi
|
15◦-0◦-5◦
|
-
|
Bisa
|
Inversi-Eversi
|
25◦-0◦35◦
|
+
|
terbatas
|
-
Tes gerak isometrik
Bidang Gerak
|
Full ROM
|
Nyeri
|
Bisa Dilakukan
|
Dorso-Plantar
fleksi
|
15◦-0◦-5◦
|
+
|
terbatas
|
Inversi-Eversi
|
25◦-0◦30◦
|
+
|
terbatas
|
C. PEMERIKSAAN SPESIFIK
a. Pemeriksaan
Nyeri Dengan VDS dan VAS
Nyeri
|
Skala
Nyeri Deskriptif
|
Skala
Nyeri Analitik
|
Nyeri
Diam
|
Nyeri
|
3
|
Nyeri
Tekan
|
Nyeri
Ringan
|
6
|
Nyeri
Gerak
|
Nyeri
Berat
|
8
|
b. Pemeriksaan
ROM Aktif
Bidang Gerak
|
Normal ROM
|
Full ROM
|
Dorso-Plantar
fleksi
|
30◦-0◦-50◦
|
15◦-0◦-30◦
|
Inversi-Eversi
|
15◦-0◦35◦
|
5◦-0◦-25◦
|
c. Pemeriksaan
bengkak 9atrhopometri
Regio
|
Diameter Awal
|
Ankle
|
20 cm
|
d. Test
of lateral and medial ankle stability
è Pasien
merasakan nyeri saat dilakukan gerakan ke arah lateral
D. Kognitif, Intrapersonal, dan
interpersonal
Kognitif : pasien dapat berkomunikasi dengan baik
Intrapersonal
: pasien mempunyai motifasi yang tinggi
untuk sembuh
Interpersonal
: pasien berkomunikasi baik dengan
fisioterapist
E. DIAGNOSA FISIOTERAPI
Pain
and hypomobility e.c sprain ankle lateral (sinistra)
F. PROBLEMATIKA FISIOTERAPI
a. Impairment
1) Adanya nyeri tekan pada ankle sinistra.
2) Adanya keterbatasan LGS pada ankle sinistra.
4) Adanya inflamasi
b. Functional limitation
Pasien mengalami
kesulitan saat berjalan.
c. Disability
Karena pasien
belum dapat beraktifitas
dengan normal maka
pasien
belum
dapat menjalankan hobinya saat ini yaitu sepak bola.
G. PROGRAM RENCANA FISIOTERAPI
a. Tujuan Jangka Pendek :
1) Mengurangi nyeri.
2) Meningkatkan ROM Aktif dan pasif ankle kiri.
b. Tujuan Jangka Panjang :
1) Meneruskan tujuan jangka pendek.
2) Meningkatkan ADL.
H. INTERVENSI FISIOTERAPI
Waktu Terapi
|
Modalitas dan Penatalaksanaan Fisioterapi
|
Hasil
|
P1
(01 november
2016)
|
1.
Anamnesis umum
2. Pemeriksaan
derajat nyeri dan ROM
3.
Pananganan kondisi
sub akut (RICE)
|
Nama :Tn.Thariq Faturrahman
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : jl. Raya Tlogomas no
29b, malang
Agama : Islam
Pekerjaan : atlet sepak bola
Terdapat keterbatasan
gerak inversi dan nyeri disetiap gerakan aktif maupun pasif
Penanganan :
Rest
Istirahatkan kaki yang cedera agar cidera tidak semakin parah. Menghindari aktivitas yang menimbulkan nyeri. Jika kaki tidak dapat menyangga tubuh dengan nyaman maka dapat dibantu dengan alat penyangga tubuh, seperti tongkat.
Ice
Memberikan kompres dingin dengan es yang diletakkan dalam handuk atau kain basah pada pergelangan kaki yang terluka selama 10-15 menit setiap 2-3 jam sekali. Jangan meletakkan es langsung diatas kulit.
Compression
Membalut pergelangan kaki dengan perban elastis. Pastikan perban tidak meningkatkan nyeri ataupun menghalangi aliran darah ke jari-jari kaki.
Elevation
Saat beristirahat, letakkan kaki dengan posisi lebih tinggi dari jantung. Penanganan Kondisi Kronis (pasca 48 jam) |
P2
(03 november
2016)
|
1.
UltraSound
2.
Tes nyeri dengan VAS
|
1.
Penatalaksanaan :
-
efek heating aplikasi
-
Frekuensi : 1 Mhz
-
Intensitas : 1,5-2,0 w/cm²
-
Duty cycle : continues Tranduser : 5 cm²
-
Waktu : 15 menit
-
Pada ankle bagian lateral
2.
Pemeriksaan :
-
Nyeri diam (2)
-
Nyeri tekan (5)
-
Nyeri gerak (7)
|
P3
(05 november
2016)
|
1.
Latihan aktive
dan active range of motion
2.
ankle
exercise thera-band
|
1.
dorsi-fleksi,
plantar fleksi, inversi ataupun eversi stabilisasi akan menjaga fleksibilitas
dan lingkup gerak sendi
2.
Latihan isometric menggunakan thera-band
|
P4
(07 november
2016)
|
1.
UltraSound
2.
ankle
exercise thera-band
3. Tes
nyeri dengan VAS
4.
Pemeriksaan ROM
|
1.
Penatalaksanaan :
-
efek heating aplikasi
-
Frekuensi : 1 Mhz
-
Intensitas : 1,5-2,0 w/cm²
-
Duty cycle : continues Tranduser : 5 cm²
-
Waktu : 15 menit
-
Pada ankle bagian lateral
2.
Latihan isometric menggunakan thera-band
3.
Pemeriksaan :
-
Nyeri diam (1)
-
Nyeri tekan (3)
-
Nyeri gerak (5)
4.
Pemeriksaan :
-
Dorsofleksi-plantarfleksi :20◦-0◦-40◦
-
Inversi-eversi :10◦-0◦30◦
|
I. PROGNOSIS
Quo
ad vitam :bonam
Quo
ad sanam :bonam
Quo
ad fungsionam :bonam
Quo
ad cosmeticam :bonam
J. EVALUASI
a. Pemeriksaan
Nyeri Dengan VAS
Nyeri
|
Skala
Nyeri Awal
|
P2
|
P4
|
Nyeri
Diam
|
3
|
2
|
1
|
Nyeri
Tekan
|
6
|
5
|
3
|
Nyeri
Gerak
|
8
|
7
|
5
|
Hasil : terjadi penurunan nyeri diam,
nyeri tekan, nyeri gerak
b. Pemeriksaan
bengkak (atrhopometri)
Regio
|
Diameter awal
|
Diameter akhir
|
Ankle
|
20 cm
|
15 cm
|
Hasil :
terjadi penurunan bengkak dengan menggunakan penanganan RICE dan [asien rutin
mengkompres ice :
c.
Pemeriksaan
ROM
Bidang Gerak
|
Normal ROM
|
Full ROM
|
P4
|
Dorso-Plantar
fleksi
|
30◦-0◦-50◦
|
15◦-0◦-30◦
|
-
20◦-0◦-40◦
|
Inversi-Eversi
|
15◦-0◦35◦
|
5◦-0◦-25◦
|
10◦-0◦30◦
|
Hasil : peningkatan ROM
d. Latihan
Agility
Latihan mengubah gerak tubuh arah lurus
(shuttle run)
Shuttle run adalah lari
secepatnya bolak–balik dari suatu titik ke titik lainnya, artinya dimulai dari
satu titik, kemudian lari ke satu titik lainnya yang jaraknya 4–5 meter.
Shuttle run dapat dilakukan dengan cara berlari secara lurus dan secara
menyamping, dan dari lintasannya pun terdapat variasi, ada yang hanya
menggunakan 2 titik sebagai acuan dan ada juga yang menggunakan agility ladder
atau tangga kelincahan sebagai treknya.
K. HASIL TERAPI AKHIR
Tn Thariq Faturrahman usia 26 tahun
dengan diagnosa sprain ankle . Setelah mendapatkan penanganan fisiterapi berupa
RICE, US, Latihan aktive dan active range of motion,
ankle exercise thera-band selama 4 kali pertemuan dalam 7
hari :
1. Ada penurunan nyeri diam, tekan, gerak
1
|
3
|
5
|
2. Ada peningkatan ROM
-
20◦-0◦-40◦
|
10◦-0◦30◦
|
3. Penurunan bengkak dari 20 cm à 15 cm
L. HOME PROGRAM
-
jika masih ada bengkak lakukan kompres
ice 2-3 kali sehari
-
selama seminggu jangan melakukan
aktifitas berlebihan yang melibatkan kerja ankle
M. UNDERLAYING PROCESS
Tidak ada komentar:
Posting Komentar